KBWB Inschrijvingen

	TEST TIJDRIT - TEST CONTRE-LA-MONTRE

Kandidatuur/Candidature
	TEST TIJDRIT TEST CONTRE-LA-MONTRE
	Naam (*) Nom
	Voornaam (*) Prenom
	Adres Adresse
	Postnr. Code postal
	Woonplaats Lieu
	Code UCI (*)
	Club
	Provincie / province
	Geboorte datum () Date de naissance ()
	Categorie() Categorie ()
	E-mail(*)